重症急性胰腺炎诊疗进展一、发病机制感染和损伤的诱因二、发病过程三、影像学诊断1、CT的表现胰腺体积的改变:坏死水肿时低、出血高胰腺密度的改变:坏死水肿时低、出血高胰腺包膜的改变:脂肪坏死和积液(小网膜囊)胰腺周围的改变:左肾旁间隙、降结肠、右前肾旁间隙、后肾肾周2、B超和MRI同CT四、实验室检查1、WBC>16×109/L2、生化:Ca2+<2mmol/L,LDH>400u/L,AST>250u/LGlu>11.1mmol/L,Pao2<60mmhg< span="">3、CRPCRP>120mg/LLDH>270u/L →SAP(85%)弹力蛋白酶>120g/L五、严重度评价Ranson评分表入院时:年龄>55岁,WBC>16000/mm3,血糖>10mmol/LLDH>350IU/L,SGOT>250IU/L48h:HCT下降>10%,血钙<2mmol/L,PaO2<8kPa(60mmHg)碱缺乏>4mmol/L,BUN增加>5mg/dl,体液隔离或丧失>6L注:凡符合表中标准的,每项记1分,体液隔离或丧失计算公式=48h入水量-(48h胃肠减压量+48h尿量+48h其他引流量);死亡率0~2分<1%,3~4分,15%,5~6分,40%>6分,100%。此外还有急性胰腺炎的CT严重度指数(CTSI)、Balthazar CT分级系统、瑞金医院CT评分标准、9-5 Binder并发症评分、APACHE Ⅱ评分系统、Glasgow评分方法等,协助对病情的评估。六、治疗(一)胆源性重症急性胰腺炎有胆道梗阻(胆总管结石或肿瘤多见)1.手术2.EST+ENBD(或ERBD)3.无胆道梗阻(胆囊炎或胆囊结石)4.非手术治疗→择期手术(二) 非胆源性SAP1、SIRS期(1)内环境调理:纠正休克、补充血浆、白蛋白、全血、水电平衡防治ARDS、ARF、DIC等。(2)营养治疗Total parenteral nutrition TPN→(第一步 48—72小时内)TPN+(enteral nutrition) EN第二步 (尿Amy正常,在多主张尽早行空肠管或空肠造瘘)→ TEN 第三步注意点:TPN内脂肪乳:MCT为好,TG≤1.7mmol/L正常用,1.7—5.1mmol/L慎用 qod ,≥5.1mmol/L禁用。(3)持续胃肠减压(4)抑酸(5)抑制酶活性(6)改善胰腺微循环,复方丹参或PGE(7)生长抑素:(8)抗感染早期、合理、易透过血胰屏障、G-原则。2、全身感染期治疗3、局部并发症(1)急性液体积液:皮硝500g外用bid,多无需手术和引流。(2)胰腺及胰周组织坏死:无感染征象→严密观察→继发感染→手术引流。(3)假性囊肿:<150px观察,如感染→引流; >150px引流:(内、外引流)。(4)脓肿:尽早手术引流。(5)肠外瘘:外科手术造瘘或负压引流。4、内外科协作治疗
胆囊癌的治疗进展是胆道系统常见的恶性肿瘤之一。占所有癌总数的1%左右。发病有明显的地区、年龄、性别差异。在印度胆囊癌的发病率占2.9%,美国占4%。女性较男性多2~4倍。多见于50~70岁, 50岁以上者占90%。文献报道胆囊癌误诊率高达 79.5 % 。临床上如有下列因素应高度怀疑: 1. 50岁以上的女性胆囊结石患者 ; 2 .胆结石病程 > 5年或直径 >50px; 3 .B超提示胆囊壁有局限性增厚或萎缩; 4 .胆囊颈部嵌顿结石 ; 7 .瓷器样胆囊 ; 8. 合并有胆囊息肉样病变或异常胰胆管连接 ;9 .继往曾行胆囊造瘘术 。疑似胆囊癌的患者术中应常规行快速冷冻病理检查以协助诊断。 一 胆囊癌症状1. 右上腹疼痛 (84%)2. 消化道症状 绝大多数(90%) 3. 黄疸 (36.5%)4. 发热 (25.9%)5. 右上腹肿块 (54.5%)二 胆囊癌体征1.黄疸 多为阻塞性,一旦黄疸出现,病变多已到了晚期2.右上腹包块 3.转移引起的体征 部分病例锁骨上淋巴结转移三 实验室检查CA19 - 9 和 CEA 在胆囊癌病例中有一定的阳性率,升高程度与病期相关 。四 器械检查1.超声检查早期发现胆囊癌的首选方法2.CT敏感性为50%。胆囊癌分三型1.胆囊壁增厚型2.结节型3.肿块型。3.MRI特别适用于胆囊癌对肝十二指肠韧带和门静脉的侵犯以及淋巴结转移的判断 。4.PTC应用 PTC在胆囊癌引起的肝外胆管梗阻时操作容易 ,诊断价值高 。对早期诊断的价值在于获取胆汁化验。五 治疗Nevin分期Ⅰ期:癌组织仅限于粘膜内,即原位癌。Ⅱ期:侵及肌层。Ⅲ期:癌组织侵及胆囊壁全层。Ⅳ期:侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移。Ⅴ期:直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。1. 外科手术(1)单纯胆囊切除术 :适用早期胆囊患者,即指 Nevin Ⅰ、 Ⅱ 期或 TNM 分期 0、 Ⅰ 期 。但临床上早期胆囊癌患者很难在术前诊断 ,绝大多数是在术中冰冻或术后病理确诊 是否需要再次行根治手术呢? 术前确诊为胆囊癌者应该做根治性手术 因良性病变行胆囊切除术后病理检查意外发现胆囊癌者 ,如为 Nevin Ⅰ期不必再次手术 ,如为Nevin Ⅱ 期应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏。 (2)胆囊癌的根治手术:适用于pT2期患者,指完整的全胆囊切除 ,适当的切除胆囊床肝组织 ,以及整块切除肝十二指肠韧带胆囊旁淋巴结 、肝动脉旁十二指肠后淋巴结。对于楔形切除肝脏的深度仍有争议 ,一些作者提出应距肿瘤50px。大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结,必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。 (3)胆囊癌扩大根治性术 适用于T3和T4期患者,即切除胆囊术外 ,主要包括 肝切除 、胰头十二指肠切除、腹主动脉旁淋巴结清扫术 、门静脉和肝动脉切除加重建术 。胆囊癌极早可发生淋巴结转移,此术式主要的困难不在于肿瘤局部侵犯器官的切除难度 ,而在于受累淋巴结的彻底性清扫 ,若有远处淋巴结转移 ,并不能称为根治术。但扩大根治术后仅一少部分病人能长期生存 ,而且扩大根治术的并发症和死亡率是高的,应谨慎选择。(4)晚期胆囊癌的姑息性手术:晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等。对于全身情况极差的病例,也可行置管外引流术。也可经股动脉穿刺插管肝动脉化疗栓塞、 经皮B 超引导下无水酒精注射等。 2. 放化疗胆囊癌对放疗有一定敏感性,手术加放疗可延长生命,改善生活质量。1.术中内照射 对于Nevein分期Ⅴ期,姑息手术中行术中内照射治疗,BOSSee报道放射治疗后能解除疼痛减轻黄疸。2.术后行体外照射 适用于胆囊癌根治术后或姑息切除术后,以及手术不能切除者。如黄疸加深,或持续性疼痛,或B超检查病变较前发展,即认为放射治疗无效。介入化学治疗——肝动脉栓塞灌注化疗(HAE)主要以表阿霉素、5-FU肝动脉内灌注全身性化疗——以氟尿嘧啶类药物为主,同时用表阿霉素、丝裂霉素等联合方案;腹腔内灌注化疗——药物主要为顺铂3. 中医治疗。胆囊癌经验效方采用云贵巴蜀的名贵野生植物,它具有对癌细胞独特的杀灭作用。已对胆囊癌的治疗取得了突破性的进展。 4.免疫治疗免疫治疗在胆囊癌的治疗中尚属探索阶段,一般免疫药物为干扰素、LAK细胞、溶链菌素、免疫核糖核酸。
胆囊结石一、胆道解剖1、胆囊的大小和容积8-300px×3-125px,40-60ml2、胆囊壁厚度一般小于3mm,将≥4mm定义为胆囊壁增厚 3.胆管直径肝内胆管:0.30-8.75px,超过12.5px视为病理状态胆总管:0.6-20px,超过25px视为病理状态 4、胆囊三角有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过 。二、胆道生理1、成人每日分泌胆汁量800-1200ml,可经胆囊浓缩5-10倍(PTCD) 2、每日胆囊分泌量 20ml粘液,即白胆汁(PTBD) 3、血胆红素正常值TBil 5.13-22.24umol/L(0.3mg/dl-1.3mg/dl)DBil 1.70-8.55 umol/L(0.1mg/dl-0.5mg/dl) 4、血浆淀粉酶正常值 ≤125U/L三、临床表现1.决定临床表现的因素部位、是否造成梗阻、是否感染 2.梗阻的表现(黄疸、胆道扩张、肝区胀痛) 3.感染的表现(高热寒战、休克、神经症状) 4.迷走神经兴奋表现饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛 四:胆石症的主要并发症1.急性胆囊炎: 2.急性胆管炎:3.胆源性胰腺炎4.Mirizzi 综合征5.胆囊胃肠道瘘五、治疗1. 急性胆囊炎的手术治疗尽量选择择期手术,尤其是病程3天以上的;老年人、糖尿病、免疫力低下的;有明确腹膜炎体征的;怀疑胆囊穿孔的;体温较高,血像较高,感染难以控制的;胆囊直径大于125px;全身情况难以耐受急诊手术的,可考虑PTBD手术方式(1)OC顺行性、逆行性切除(2)LC适应症: 有症状的胆囊结石;有症状的慢性胆囊炎;直径>75px的胆囊结石;充满型胆囊结石;有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变;急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者;胆囊单发息肉直径超过25px以上;蒂粗大者,尤其是位于胆囊颈部,年龄大于50岁;胆囊多发息肉合并胆囊结石; 有症状,年龄大于50岁;胆囊息肉伴有临床症状;胆囊单发息肉,小于10mm,无症状,年龄小于50岁,允许观察、随访;若病变增大或形态有变化则应手术治疗;胆囊息肉样病变,有明显症状且反复发作者;胆囊息肉直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变迅速增大或症状明显亦须行手术治疗。
原发性肝癌一、组织学起源:肝细胞或肝内胆管上皮细胞肝癌具有死亡率高,在我国消化系统恶性肿瘤中死亡率居第三位(胃癌、食道癌)。部份地区的农村中则占第二位。我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。江苏启东、广西扶绥发病率最高。国外:非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸地区发病率有上升趋势。任何年龄,以40~49岁最多,M:F 2~5:1 二、 病因1、①PHC中1/3有慢性肝炎病史②肝癌高发区人的HBsAg阳性率高于低发区③肝癌患者血清HBsAg及其它乙肝标志阳性率可达90%,显著高于健康人群④免疫组化方法显示HBV-DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中,HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达⑤丙型病毒性肝炎亦与肝癌发病密切相关。2.cirrhosis :PHC合并HC者占50~90%;乙肝、丙肝、酒精性;大结节性、混合性3.aflatoxins :AFB14.Drinking water pollution5.others.三、分型我国肝癌病理协作组提出的分类(1982)如下: 弥漫型:最少见,癌结节小,米粒到黄豆大小不等,呈弥漫性全肝分布,与肝硬化假小叶结节易混淆。肝大不明显。常因肝衰竭死亡。 块状型:最多见,癌肿直径>125px,其中>250px为巨块型,易破裂。附:常见的亚型有:①单块型:单个癌块边界清楚或不规则,包膜完整和不完整;②融合块型:相邻癌肿融合成块,直径多大于125px,周围肝组织中常有散在的卫星癌结节;③多块型:由多个单块或融合癌肿形成。 结节型:较多见,癌结节大小及数目不等一般小于125px,右叶多见,分界欠清。多合并有肝硬化附:常见的亚型有:①单结节:单个癌结节边界清楚有包膜,周边常见小的卫星结节;②融合结节:边界不规则,周围卫星结节散在;③多结节:分散于肝脏各处,边界清楚或不规则。 小癌型:单个癌结节直径<75px,或相邻二个癌结节直径之和<75px者称为小肝癌。小癌边界清楚,常有明显的包膜。< span="">细胞分型 肝细胞型hepatocellular carcinoma 最多见(90%) ,癌细胞由肝细胞发展而来,呈多角形排列成巢状或索状,在巢或索间有丰富的血窦、而无间质成份。癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋势。 胆管细胞型cholangio carcinoma 较少见(1/50),癌细胞由胆管上皮细胞发展而来呈立方或柱状、排列成腺样、纤维组织较多、血窦较少。(胆管细胞性肝癌的癌肿大多为单个肿块,因有较多结缔组织间质,色泽灰白,质坚实,且趋向于向四周不规则浸润。) 混合型 最少见,具有肝细胞和胆管细胞癌两种结构,或呈过激形态,既不完全像肝细胞癌,又不完全像胆管细胞癌。五、临床表现 自然病程新概念:起病隐匿,一旦出现症状,发展很快,过去认为自然病程约为2-6月。现认为其自然病程约24个月。 经甲胎蛋白普查,早期发现的病例可无任何临床症状和体征,称为亚临床肝癌。 临床发展变化(了解): l 亚临床前期:从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前,患者无症状与体征,临床难以发现,平均约10个月左右。 l 亚临床期:从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前,患者仍无症状与体征,瘤体约3-5厘米,诊断仍较困难,多属AFP普查发现,平均4个月左右。 l 临床期:一旦出现肝癌临床表现,已至中期,不久出现黄疸、腹水、以至广泛转移及恶病质的晚期表现,中、晚期约6个月左右。肝癌发展至晚期时,瘤体直径达10厘米左右,难以治愈。 中晚期的临床表现(一) 肝区疼痛:50%以上,右上腹疼痛最常见,为本病重要症状,疼痛为持续或间歇性,多呈纯痛或胀痛,随病情发展疼痛加剧。病变位于肝右叶表现为右季肋区疼痛,位于肝左叶表现为剑突下区痛。侵犯膈肌,疼痛可放散至右肩或右背;向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因为肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征则为肝包膜下癌结节破裂出血、或向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激所致。 肝脏肿大:进行性、质硬、结节感、压痛 血管杂音 由于肝癌血管丰富而迂曲,动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉,约有半数病人可以在相应部位听到吹风样血管杂音。具诊断价值,但对早期诊断意义不大。中晚期的临床表现(二) 门静脉高压征象 黄疸 常晚期出现,多因癌肿或肿大淋巴结压迫胆管引起。近来发现肝细胞癌可侵犯胆道而致梗阻性黄疸及胆道出血。黄疸亦可因肝细胞损害而引起。 恶性肿瘤的全身表现:进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良、恶病质。发热多为持续性低热、一般在37.5-38℃左右,也可呈不规则或间歇性及持续性高热。表现可似肝脓肿,但发热前不伴有寒战,应用抗生素治疗无效。发热与肿瘤坏死物的吸收、癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎,因抵抗力减低并发其它感染有关。 伴癌综合症 是癌肿本身代谢异常或癌组织与机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群。 ①自发性低血糖症,见于10~30%患者;可能与肝癌细胞异位分泌胰岛素样物质,肿瘤贮存糖原过多、抑制胰岛素酶生成、或分泌胰岛β细胞刺激因子有关。② 红细胞增多症,见于2~10%患者;可能为红细胞生成刺激素增多所致。 ③高钙血症,可能与肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素有关,肝癌伴发高钙血症与肿瘤骨转移时的高血钙不同,后者伴有高血磷且临床上常有骨转移征象可助鉴别。肝癌伴发高血钙症时,可出现高血钙危象,如嗜睡、精神异常、昏迷等,常易误诊为肝性脑病或脑转移 ④其它:肝卟啉症;异常纤维蛋白原血症;血小板增多症;高脂血症等。 转移灶症状.六、分期 Ⅰa 单个肿瘤最大直径≤75px,无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A。 Ⅰb 单个或两个肿瘤最大直径之和≤125px,在半肝,无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A。 Ⅱa 单个或两个肿瘤最大直径之和≤250px,在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤125px,在左、右两半肝,无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A。 Ⅱb 单个或两个肿瘤最大直径之和>250px,在半肝或两个肿瘤最大直径之和>125px,在左、右两半肝,或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A。肿瘤情况不论,有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级Child B。 Ⅲa 肿瘤情况不论,有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一;肝功能分级Child A或B。 Ⅲb 肿瘤情况不论,癌栓、转移情况不论;肝功能分级Child C。 七、并发症 肝性脑病 约占死亡原因的三分之一。 上消化道出血 约占死亡原因的15%。 癌结节破裂 约占死亡原因的10%左右,为肝癌最紧急而严重的并发症。少量出血表现为血性腹水,大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。 继发感染 长期消耗及卧床,抵抗力减弱,尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染、如肺炎、败血症、肠道感染、霉菌感染等。 八、辅助检查1.AFP2.影像学:超声为首选。 CT 补充超声估计病变范围的首选非侵入诊断方法。CT平扫加增强列为常规,可疑病灶或微小肝癌选用CTA和CTAP为确诊的最有效方法。平扫:局限性低密度区,可显示50px,阳性率90%以上。 增强:可显示25px以下肿瘤。 MRI 优于CT。 X线肝血管造影 DSA >25px 放射性核素肝显像 定性定位,50px以内的病变尚难显示。 九、诊断 肝癌诊断上强调三要素:即慢性肝病史;甲胎蛋白;肝占位性病变,是诊断原发性肝细胞肝癌的主要依据。 高危人群:肝炎史5年以上、乙或丙肝病毒标志物阳性、35岁以上。 早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提,一旦肝癌出现典型症状与体征,诊断并不困难,但往往已非早期。 肝癌的诊断方法包括定性诊断和定位诊断。2001年9月广州第八届全国肝癌学术会议诊断标准 1. AFP≥400μg/L,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 2. AFP<400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGTⅡ、AFU及 CA19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 3. 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。十、治疗 外科手术 早期切除是提高生存率的关键,肿瘤越小,五年生存率越高。姑息性外科治疗 适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区,或合并肝硬化限制而无法切除者,方法有肝动脉结扎和(或)肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗,术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等,有时可使肿瘤缩小,血清AFP下降,为二步切除提供机会。 PICTURES 介入治疗 肝动脉栓塞、肝动脉栓塞化疗(TAE)、无水酒精注射(PEI)等。ml=R3/2 PICTURE 放疗 适于肿瘤仍局限的不能切除肝癌 化疗 以顺铂(CDDP)为首选,常用的还有5Fu、阿霉素(ADM)及其衍生物、丝裂霉素、VP16和氨甲喋呤等 其它 生物、免疫及中医药,配合手术、化疗、放疗以减轻对免疫的抑制、消灭残余肿瘤细胞 。
近年来,射频消融(radiofrequency ablation,RFA)治疗肝肿瘤以其微创、安全、疗效可靠而得到医患双方的认可,并已在国内外广泛开展。但随着病例数的增多和技术的拓展,其并发症防治问题渐引起重视。因此,我们对肝癌行RFA治疗过程中可能出现的并发症要有一个全面、正确的认识和处理。本文根据我们在治疗中所遇到的并发症并结合国内外文献,探讨肝癌RFA治疗中的并发症及其防治措施。 一、一般概况 RFA作为微创治疗肝癌的典型手段,由于其并发症发生率低、适应证广、疗效可靠等优点,越来越受到重视。 二、严重并发症及其防治 1.死亡:肝癌行RFA治疗的病死率比较低,主要由严重并发症引起。包括肝功能衰竭、出血、败血症、胆管损伤、结肠穿孔、心包填塞等。患者在围手术期发生死亡是RFA治疗过程中最严重的并发症,为减少和避免患者的死亡,适应证的把握、术中术后的严密观察处理及治疗者的经验积累应该有助于减少这类情况的发生。对严重并发症的尽可能早发现、早治疗也是一个非常重要的方面。 2.腹腔内出血:由于RFA电极较粗,在刺伤肝内较大血管、患者凝血功能障碍的情况下极容易发生出血。出血可以发生在肝包膜下、瘤内、肝内及针道。 大部分出血能够自行停止,但如果穿刺损伤较大血管就有可能引起致命性的大出血。术前检查和纠正异常凝血功能是不可缺少的环节,必要时可以推迟RFA治疗的时间。在治疗过程中,在超声引导下置人的射频电极应当避开肝内大血管,尽量通过较多的周围正常肝组织使针道周围有足够的支持。在治疗结束烧灼针道时注意电极缓慢拔出达到充分的止血。这些方法均能减少出血尤其是大出血的发生。在射频治疗结束后应常规监测患者生命体征和血常规,如发现有腹腔出血,可通过多普勒超声检查针道以分辨出血是由静脉还是动脉破裂引起。对腹腔内出血的早期处理主要是保守治疗,包括输血、补液等,大部分出血均可自行止血和吸收,严重者可进行经动脉栓塞治疗或手术处理。 3.胸部并发症:胸部并发症是RFA治疗肝肿见的。临床多见血胸、气胸、胸腔积液等,也有膈疝、心包积液、积脓等报道。这些并发症一般出现在右肝肿瘤消融后,尤其是靠近膈肌的肿瘤。主要原因可能是穿刺时损伤了肋间或膈肌的血管和使用较粗的射频电极,加之患者合并有肝硬化,术后凝血机制差引起胸腔出血;或穿刺时呼吸动度大,损伤肺组织引起气胸;或者当病灶近膈肌而行RFA治疗时,热力易经膈肌传导达胸膜侧,引起较强烈的胸膜反应,发生血性胸水和单纯性胸腔积液。 针对胸部并发症,目前我们的做法是对病灶近膈肌者及术后有肺部症状者术后1~5 d常规摄胸X线片,当发现有少量气胸或积液时不需特殊处理,一般不会有严重的后果,不会影响疗效。如肺压缩超过1/3或呼吸困难明显者应立即穿刺排气或胸腔闭式引流。大部分情况通过保守治疗均能痊愈;而心包积液或积脓可用经皮穿刺引流就能取得不错的疗效。 对胸部并发症的预防,主要在穿刺路径上进行规避,穿刺针尽可能避免穿入胸腔,在完全无法避免时,也可考虑建立人工胸水的方法以减少因穿刺引起的并发症。 4.脓肿:肝脓肿主要发生于胆肠吻合术等胆道异常或免疫力下降的肝癌患者,其主要原因为胆肠吻合后肝内小胆管有细菌存在或病灶复发引起胆道梗阻,RFA治疗后坏死的病灶易合并感染形成肝脓肿。肝脓肿可引起败血症、感染性休克,并可进一步发展为多器官功能衰竭甚至死亡。它一般出现在RFA治疗一周后,也有出现在治疗后5个月。对这些易发生肝脓肿的高危患者,RFA时均建议进行预防性抗感染治疗,甚至有学者建议对这些高危人群行RFA治疗后接受3个月的抗感染治疗。腹腔感染较肝脓肿少见,治疗中严格无菌操作是防止腹腔感染的关键。 在RFA治疗后出现发热、白细胞升高、治疗区域内发现气体时诊断肝脓肿并不难。但有些患者术后仅有低热而无其他症状或者仅有轻微不适感时,肝脓肿往往不容易早期诊断,因为在这种情况下容易和RFA治疗后肿瘤坏死造成的发热混淆,甚至有的患者在行消融治疗数月后才出现发热。因此,对于发热持续超过2周,应考虑可能有脓肿形成。早期明确诊断后,在采用适当的抗菌素治疗及经皮针吸或经皮引流术后,大多数肝脓肿均能治愈。 5.胆管损伤:胆管损伤包括胆管狭窄、胆管血肿或出血、胆瘘等,其发生率为0.1%~1.0%。根据损伤的原因也可分为穿刺时的机械损伤和治疗时的热损伤。RFA治疗中损坏病灶周围小胆管,由于向近肝门侧引流不畅,转而流向压力较低的穿刺道,经皮肤溢出,形成胆瘘。因此,行RFA治疗时,如合并梗阻性黄疽,除非胆道梗阻得到有效解除,否则应视为禁忌证。在肿瘤临近大胆管时,由于要考虑治疗区域尽量完全包含肿瘤及其周围1.0的安全边缘,极易损伤大胆管,这就需要我们全面考虑疗效和并发症间的关系并决定治疗方案,从而达到疗效和大胆管安全的目的,这也与操作者的技巧及经验密切相关。位于第一肝门区的肝癌,在治疗过程中引起的肝门部胆管损伤可导致严重的梗阻性黄疸。有学者通过对胆管灌注冷等渗盐水降温以减轻胆管的损伤或预防f生置入支架,取得一些效果;但前者还缺乏大样本结果的支持,后者又存在术后引起感染的忧虑。在此种情况下,我们认为应尽可能选择手术切除或肝血管栓塞介人治疗,或在腹腔镜超声引导下行RFA治疗。 在临床上严重的胆管损伤发生率并不高,大部分胆管损伤表现为消融部位胆瘘、胆道狭窄、胆管末端扩张或形成胆汁瘤,一般行保守治疗或不需处理。对部分胆管狭窄伴梗阻性黄疸的患者,可以行经皮肝胆管引流术、胆管内置管引流或支架置入。 6.邻近脏器的损伤:当肿瘤位于肝脏周边或邻近重要组织时,容易引起周围脏器的损伤。尤其为追求热凝的范围达到肿瘤的边界外0.5~1.0 cm安全距离时,更容易引起周围组织的热损伤。在这些区域进行RFA治疗时,要慎重考虑治疗时的安全陛。最常见的邻近脏器损伤有结肠穿孔、胃穿孔、十二指肠穿孔、胆囊与膈肌损伤等。当上腹部有手术史,考虑腹腔内有粘连时,行经皮RFA治疗风险较大,在此种情况下,建议尽可能在腹腔镜超声引导下行RFA或开腹RFA,也可以选择手术切除或肝血管栓塞介入治疗。 另外,邻近脏器尤其是空腔脏器的热损伤还存在一个迟发现象。具体表现为RFA治疗后数日才出现症状,我们早期就遇到I例患者在RVA治疗后7d才出现结肠穿孔。发生的原因为热传导致使肠壁受损、坏死,但又不同于机械性损伤,肠壁的坏死脱落需要一定时间,因此表现为迟发性的空腔脏器穿孔。 对于邻近脏器损伤的预防,一是掌握好RFA治疗的适应证,尤其对邻近肝表面、膈顶及有上腹部手术史的病例选择合适的方式。二是一定要借助影像学的引导实施穿刺和治疗。三是术后加强对患者的观察,早期发现并做相应治疗。也有学者尝试建立人工腹水把肝脏和周围脏器隔离。 7.肝功能不全:RFA作为肝癌的一种局部治疗手段,相比较手术对肝功能的损害较小,主要表现为氨基转移酶的一过性增高,部分患者术后黄疸指数升高,甚至出现黄疸。原因为RFA使癌灶周围正常肝细胞坏死,出现一过性肝功能受损,引起氨基转移酶升高或黄疸。射频治疗后出现肝功能失代偿较少见,发生率<0.1%。肝功能失代偿往往和脓毒血症伴随而来,引起的原因与rfa治疗后的腹膜炎、肝脓肿、门静脉血栓形成或消融体积过大有关。也有文献报道对肝硬化失代偿肝癌患者行rfa治疗,均顺利完成治疗。 对于肝功能B级的大肝癌(直径>5.0 cm)患者,建议治疗时不要追求一次将病灶完全毁损,可分2~3次完成;否则由于治疗时间长,坏死组织多,对癌周肝组织损伤多,术后易发生肝功能不全甚至衰竭。对肝功能Child C级者在消融前使用保肝药物、消除腹水、纠正低蛋白血症和异常凝血功能等,使其肝功能基本达到Child B级后再治疗能有效地提高治疗的安全性。 8.其他严重并发症:电极板皮肤烧伤、肿瘤针道种植转移等在临床中均能遇到。在RFA治疗前注意在肌肉厚实处贴好皮肤电极板、尽量选用大面积电极板,均可减少和预防皮肤烧伤的发生。肿瘤针道种植转移发生率不高。虽然早期有文献报道通过活组织检查表明RFA有比较高的种植转移;但在其他报道中肿瘤种植转移发生率不高,在一个多中心研究报告中统计其发生率为0.5%。注意对电极针道进行烧灼凝固是减少针道种植转移的有效措施。其他还有肾功能衰竭、心脏并发症等,注意做好围手术期管理是预防此类并发症的关键。 三、轻微并发症 轻微并发症和严重并发症相类似,差别在于严重程度不同,这些并发症不需要特殊处理,但需要注意观察,也需要了解它的危险因素和预防措施。包括疼痛、发热、无症状的胸腔积液、胆汁瘤、肝静脉血栓形成等。 随着肝癌RFA治疗的普及,并发症的发生也会增多,熟悉其发生的原因及其处理措施将有助于增加RFA治疗的安全性。我们认为,RFA治疗肝肿瘤的并发症率较低,且多数是可以预防的。肝硬化失代偿肝癌患者行rfa治疗,均顺利完成治疗。
脾切除术后常见并发症1、术中出血(1)分离脾周围粘连,特别是分离脾脏与膈面粘连时,撕裂血管粘连造成出血不止。(2)钝性分离脾肾韧带,脾门背侧撕裂脾静脉或脾静脉侧支。(3)脾蒂过短,向外拖出,用力过大,可撕裂脾静脉或将脾蒂。(4)脾蒂钳滑脱。(5)胃短撕裂或撕脱。(6)凝血机制不正常。肝功能差患者多见。2、医源性临近器官(1)胃损伤,脾胃韧带上端短,钳夹或切断脾胃韧带或胃短血管出血钳夹止血。(2)损伤胰尾。(3)损伤膈肌。(4)损伤左肝。(5)损伤肾和肾上腺。3、术后腹腔内出血术中止血不充分,出血点遗漏,术后胃胀致胃短血管扎线滑脱,术中小血管因休克、低血压发生痉挛收缩,术后血块脱落,发生出血、扎线切割血管、术后脾蒂扎线松脱。术后出血的临床表现:多发生在术后48小时内,表现为进行性血压下降,脉搏增快,又是可出现左肩疼痛,并可出现移动性浊音,腹腔穿刺可抽出血液,或经引流管引流出大量鲜血。4、术后发热(1)左膈下积液脓肿临床表现为高热、寒战、多汗、乏力、食欲减退、精神萎靡、临床高度怀疑时需进一步明确诊断,尽早引流。(2)左侧胸腔积液(3)术后胰瘘(4)门静脉血栓形成(5)脾热。5、血栓形成脾静脉形成盲管,术中脾静脉损伤,术后血小板骤升等原因均可导致脾静脉血栓形成。临床表现为:寒战、高热、腹痛、腹胀、腹水增加、黄疸、甚至消化道出血。6、脾切除术后凶险感染(OPSI)多发生于术后2-3年内,临床特点:病情隐匿行发生,起初可有轻度流感表现,继而高热、头痛、恶心呕吐、精神错乱、乃至昏迷休克、可在几小时至十几小时内死亡。常并发弥漫性血管内凝血、菌血症。致病菌常为肺炎球菌,其他有嗜血性流感杆菌,脑膜炎球菌,大肠杆菌,乙型溶血链球菌。7、肝性昏迷原因:术中出血过多、休克、低血压的时间过长,手术及麻醉时间过长,术后发生腹腔内出血或食管下段胃底静脉破裂出血,术后严重感染伤口裂开腹水漏出。临床表现:性情或精神改变,应警惕肝昏迷发生。若同时出现肌肉震颤、定向障碍、及举止失常即可做出肝性昏迷的早期诊断。怀疑肝性昏迷,不等诊断明确按肝性昏迷治疗方法进行治疗。若行贲门周围血管离断术,除以上并发症外还有术后消化道瘘,食管狭窄、腹水、胃瘫。
肝动脉化疗栓塞术(TACE)是肝癌非手术治疗首选方法,也是肝癌术后巩固治疗的主要方法,通过超选择供应肿瘤的血管,注入化疗药及栓塞剂,通过阻断瘤体血供,控制流体生长,使肿瘤坏死,体积缩小,一般术后1、3、6月各做一次,对无法手术切除患者可6-8周,根据影像学、AFP情况行介入一次,直到达到满意效果。介入后常见症状:1、 穿刺点渗血,应注意穿刺部位加压12小时,并绝对卧床休息24小时,且穿刺侧肢体避免弯曲受压,以防止穿刺口包扎松动或移动,而造成穿刺部位出血、水肿等情况2、 恶心呕吐、食欲不振 是化疗药物的毒副作用,可给与抑酸药物治疗,同时,调节患者情绪,可用分散注意力、聊天、调节环境等方式,控制患者情绪,从而降低呕吐的发生率及严重程度。3、 上腹疼痛 为TACE治疗后,肝脏细胞在化疗药物及局部缺血引起的一过性水肿导致肝被摸紧张,造影剂、栓塞剂的直接刺激等引起腹痛,疼痛局限于肝区,有胀痛、微烧灼感,1周内可缓解。嘱其卧床休息24h,避免过多的活动,密切观察腹痛部位、性质,以排除并发胆囊炎、胰腺炎的可能,必要时给予镇痛治疗,如氨酚双氢可待因。4、 术后发热是介入治疗常见并发症之一,这是因为肿瘤凝固性坏死,产生吸收热所致,,一般37.5度-38.8度波动,超过38℃可给与降温处理,患者需要注意多饮水,以促进毒物排泄,同时患者抵抗力差,加之发热出汗,极易感冒,需谨慎,不能以正常人衡量之。5、 上消化道出血,患者表现为呕血,多因应激性溃疡致消化道出血,也可以是碘化油逆流入门静脉并阻碍门脉血运引起的门脉高压所致(极其罕见),但是患者肝癌患者多伴有门脉高压症,食管胃底静脉曲张,饮食不当是上消化道出血的主要原因,患者除手术前后注意,平时生活中亦警钟长鸣,禁食坚硬、辛辣、过烫食物,细嚼慢咽。6、 腹水。患者术后肝功能损害,加之胃肠道反应,患者饮食差,患者低蛋白血症,导致腹水,同时门脉高压也是形成腹水很重要的原因,除此之外,癌性腹水也不能排除(晚期多见)。可给与高蛋白饮食,同时家用利尿药物。7、 感染。肿瘤坏死后机体体抗力差,不能吸收,合并细菌感染,形成肝脓肿,表现为持续高热不退,超过39℃,切患者一般情况差,出现感染性休克症状,处理:及时就诊,加强抗感治疗,同时行肝脓肿穿刺引流。(少见)首先要避免,服用一些对肝脏有伤害的药物。现在有些患者得了病以后,就会四处求医,这个心理是可以理解的,但是求来的药,往往实际上对有些成分不清楚的,对肝脏功能损害很大的,在乱治疗过程中,造成肝脏功能进一步损害了,妨碍你进一步做介入治疗。从饮食方面,实际上没有太多的禁忌,由于肝癌患者的消化功能差,这部分患者,应该是少食多餐忌油腻,不要吃太多,少食多餐,这样使得患者,不是总感到消化不好,总是消化不良,另外不要吃得太油腻。至于一些蛋白质包括动物蛋白都没有关系,比如说鱼、虾,这些都没有关系,必须做到少食多餐忌油腻。针对肝癌介入并发症及注意事项已详细介绍了,介入治疗总的来说还是比较安全的治疗方案,希望大家放心,同时常见并发症也不要太担心,恢复需要时间,也可随时咨询!肿瘤患者除了药物治疗,很大程度上决定于患者心态,希望患者朋友能积极配合治疗,同时保持一个好的心态,我们也将最大程度满足各位患者及家属的要求。
肝肿瘤最常见的恶性肿瘤为肝癌。手术切除是首选的治疗方案。由于患者合并慢性肝病,病人基础条件差,术后并发症多。1.术后出血:肝有肝动脉及门静脉两套血供系统,切肝质地柔软,术中止血困难,是术后最严重并发症之一,严重时可导致患者死亡,多发生在术后几小时或数日后。出血原因有:1)患者多伴有肝硬化,凝血因子缺乏,导致术后创面渗血,充分的术前准备是必要要的,术前保肝、维生素k1,必要时输血小板、冷沉淀或新鲜血浆。如考虑创面渗血,可给与补充凝血因子、纤维蛋白原以及止血药物应用,多数患者可保守治疗成功。2)血管结扎线脱落,肝质地柔软,结扎线容易切割肝组织,导致结扎线脱落,或患者血压波动太大等因素大致大的血管出血,患者出血量较大,保守治疗效果差,如患者身体条件可,应积极手术止血,或行介入治疗。3)肝断面部分肝组织坏死、继发感染,或患者膈下感染,多发生术后3-5天后,后期继发感染,治疗困难,死亡率高,因此重在预防,术后合理抗生素应用要足疗程。术后应密切观察患者生命体征,引流管是否通畅,以便及时发现内出血,好多时候患者翻身活动或咳嗽后引流管突然出现大量颜色鲜红引流液,应及时叫值班大夫,观察患者生命体征,但多数情况为引流管引流不畅,术后渗血积存所致,如持续大量血性液流出,应止血治疗,必要时手术止血。2.肝功能衰竭。肝癌患者多合并乙肝肝硬化,肝功能差,部分患者术前出现肝硬化失代偿情况,虽术前得以纠正,术后患者容易发生急性肝功能衰竭情况。表现为:1)肝性脑病 又称肝昏迷,为肝功能衰竭最具有特征性的表现[1]。初期有行为和性格改变,不能正确回答询问,辨向力和计算能力下降,逐渐发展为兴奋或嗜睡,出现扑击样震颤,脑电图异常,终至昏迷。 2)黄疸 开始见尿色加深,很快出现皮肤、粘膜及巩膜的黄染,并迅速加深。因肝细胞大块坏死,肝脏可迅速缩小,在叩诊时肝浊音界缩小,B型超声检查可进一步证实。患者呼出气中有一种霉烂的臭味,即肝臭,其浓淡与肝细胞坏死的程度一致。3)出血 由于肝脏制造凝血因子功能障碍,内毒素血症激活凝血系统等因素,可出现皮肤出血点、瘀斑、呕血、便血、衄血等。4)脑水肿、肺水肺 可能与不适当地大量补液、缺氧等有关,易造成脑疝、呼吸衰竭。5)腹水 门静脉高压、血浆白蛋白降低等因素可使30%的患者出现少至中量的腹水。另外,还可出现继发感染、肝肾综合征、休克等严重并发症。慢性肝衰竭发生在慢性活动性肝病的基础上,一般有原慢性肝病的各种表现,可逐渐发生肝功能衰竭。也可在病程中因某些损肝因素而突然出现肝功能衰竭的征象。预后较差,死亡率高 3.腹水。术后肝功能差,门脉高压、低蛋白血症等原因,导致多数患者术后出现腹水,腹水可导致患者肠蠕动差,患者进食后饱胀不是,饮食差加重低蛋白血症,如此恶性循环。如患者肝功能代偿良好,多1-2周腹水消失,治疗上给与人血白蛋白纠正低蛋白血症,同时加强经脉营养,打破恶性循环,所以建议患者能进食后尽量加强饮食,多进食蛋白丰富的食物,如虾、鱼等,经济实惠,患者恢复快。4.膈下感染或脓肿:术后引流不充分,导致渗液继发感染,表现为高热不退,右侧季肋部疼痛,同时伴有脓毒血症,可行腹部B超检查,确诊后需置管引流。5.胆瘘。多因小的胆管漏扎,或结扎线脱落所致,表现为术后引流管引流胆汁样液体,小的胆瘘可自行愈合,大的胆瘘需充分引流,多可自行愈合,经久不愈合的患者8周后需行X线检查,同时行ERCP检查,必要时行手术治疗。6、肺部并发症:胸腔积液、肺不张、肺炎多见。术后鼓励患者咳嗽、给与雾化治疗,术后右侧胸腔可有反应性胸腔积液可自行吸收,双侧胸腔积液考虑低蛋白血症所致,中量以上胸水行胸腔穿刺,必要时行胸腔闭式引流。7.消化道出血。患者多门脉高压性胃病,术后出现应急性溃疡所致,术前术后抑酸治疗,但患者多合并食管胃底静脉曲张,应注意破裂出血可能,术后患者要避免坚硬食物,细嚼慢咽。术后注意事项1. 加强营养,低脂饮食,注意避免坚硬食物。2. 定期复查,前期可1月行腹部B超及AFP复查,必要时行上腹部强化CT检查。3. 建议术后配合介入治疗及射频消融治疗,巩固术后治疗效果。4. 如患者乙肝病毒DNA检查高,给与抗病毒治疗。5. 保持积极健康的生活态度。6. 避免肝损害药物及饮食,禁忌饮酒。7. 不要听信小广告,中药治疗需正规医院就诊,不要轻信偏方等,以免给你脆弱的肝脏带来不可挽回的损伤。
胆囊切除术后最长见的并发症:1.刀口感染裂开,脂肪液化2.胆瘘3.胆总管结石术后注意事项1.术后刀口保持清洁干燥,术后10天左右拆线,糖尿病及老年患者可延长12-14天拆线。2.术后两天出院后,饮食以流质饮食为主,少食多餐,一周后过度到半流质饮食,约半月后可逐渐过度到正常饮食。3.术后半月内不要过分油腻1)避免油炸类食物。2)避免甜食,蛋糕、巧克力、奶油。3)避免高胆固醇食物:鸡蛋,动物肝脏,4)避免豆类食物5)禁食全脂牛奶4.一月内禁食生硬、冷硬、辛辣食物。5.3-6月后患者胆囊功能可被代偿,基本可恢复。6.患者术后大便次数增加属正常现象。7.术后患者可家用利胆类药物,预防结石复发。